KP TM mini FL MaiJuni 2020

Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor,

vielen Dank für Ihre Teilnahme an unserem Projekt. Als neutrales Marktforschungsinstitut unterliegen wir selbstverständlich strengen Regeln des Datenschutzes. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und nicht in Verbindung mit Ihren personenbezogenen Daten gespeichert. Ihre Daten werden vor dem Zugriff Dritter nach Maßgabe der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) angemessen geschützt. Die Ergebnisse werden anonymisiert und aggregiert und ohne jegliche Verbindung zu Ihrer Einrichtung analysiert.

Ihre User-ID

A1. Einrichtung in der Sie tätig sind:

Uniklinik

Nichtuniversitäres Krankenhaus

Praxis/Praxis-MVZ

MVZ an der Uniklinik

MVZ am nicht-universitären Krankenhaus

A2. In welcher Fachrichtung bzw. Abteilung sind Sie tätig?

Onkologie/Hämatologie

Innere Medizin

Andere

A2.a. Andere Fachrichtung spezifizieren:

Ihre Postleitzahl:

(Wird von O.I.s) nur benötig, falls die User-ID fehlerhaft eingegeben wurde und geht nicht in die Analyse ein)

Retrospektive Dokumentation von Patienten mit einem rezidivierten/refraktären follikulären Lymphom, die eine systemische 2nd und/oder 3rd Line Therapie

im Mai - Juni 2020 begonnen hatten

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen einzeln für jeden Patienten aus, der in dem Zeitraum Mai - Juni 2020, eine Therapie des follikulären Lymphoms (FL) in der 2. oder 3. Linie angefangen hatte. Führen Sie bitte die Dokumentation auf der Basis der Patientenakte durch.

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen retrospektiv aus. Starten Sie bitte mit der aktuellen Therapielinie, die der Patient im Mai - Juni in der 2. oder 3. Linie gestartet. Fahren Sie anschließend bitte mit der Dokumentation der früheren Therapielinien fort.

Bitte vergeben Sie dem FL Patienten zunächst eine Patientennummer (z.B. 1, 2, 3...).

Bitte behalten Sie diese Nummer, damit Ihnen die Beantwortung von Queries möglich bleibt.

F1. Patientennummer

F3. Aktuelle Fitness des Patienten

ECOG 0

ECOG 1

ECOG 2

ECOG 3+

F4. Aktuelle Therapielinie

3. Line --> F5

2. Line --> F9

Aktuelle 3rd Line (2. Rezidiv)

Diese Seite bitte ausfüllen, wenn Ihr(e) Patient(in) aktuell in der 3rd Line behandelt wird.

Bei Patienten, die aktuell in der 2nd line sind, überspringen Sie bitte diesen Teil und gehen direkt zur 2nd Line.

F5. Welche Therapiemaßnahmen wurden im Rahmen der aktuellen 3rd Line Therapie durchgeführt und/oder sind geplant? Mehrfachnennung möglich

Induktionstherapie (Antikörper und/oder Chemotherapie)

Strahlentherapie

Hochdosis-Therapie mit allogener Stammzelltransplantation

Hochdosis-Therapie mit autologer Stammzelltransplantation

Supportive Therapie

Erhaltungstherapie

Andere

F6.1. Anfang der Behandlung

F6.2. Ende der Behandlung (falls zutreffend)

Falls während der Induktionstherapie Lenalidomid (Revlimid) eingesetzt wurde, bitte angeben:

F6.3. Anfangsdosis für Revlimid:

20 mg

15 mg

10 mg

5 mg

Aktuelle 3rd Line (2. Rezidiv)

F7. Welche Therapieoption wurde für die Erhaltungstherapie in der aktuellen 3rd Line ausgewählt? (falls durchgeführt/geplant)

Rituximab

Interferon

Obinutuzumab (Gazyvaro)

Andere Option

F7.1. Anfang der Behandlung

F7.2. Ende der Behandlung (falls zutreffend)

F8. Begründen Sie bitte Ihre Therapiestrategie für die 3rd Linie:

Aktuelle oder retrospektiv dokumentierte 2nd Line (1. Rezidiv)

Diese Seite bitte ausfüllen, wenn Ihr(e) Patient(in) in der 2nd Line aktuell behandelt wird oder bereits behandelt wurde.

F9. Welche Therapiemaßnahmen wurden im Rahmen der 2nd Line Therapie durchgeführt und/oder sind geplant?

Mehrfachnennung möglich

Induktionstherapie (Antikörper und/oder Chemotherapie)

Strahlentherapie

Hochdosis CTx mit allogener Stammzelltransplantation

Hochdosis CTx mit autologer Stammzelltransplantation

Supportive Therapie

Erhaltungstherapie

Andere

F10.1. Anfang der Behandlung

F10.2. Ende der Behandlung (falls zutreffend)

Falls während der Induktionstherapie Lenalidomid (Revlimid) eingesetzt wurde, bitte angeben:

F10.3. Anfangsdosis für Revlimid:

20 mg

15 mg

10 mg

5 mg

F11. Welche Therapieoption wurde für die Erhaltungstherapie in der 2nd Line ausgewählt? (falls durchgeführt/geplant)

Rituximab

Interferon

Obinutuzumab (Gazyvaro)

Andere Option

F11.1. Anfang der Behandlung

F11.2. Ende der Behandlung (falls zutreffend)

F12. Begründen Sie bitte Ihre Therapiestrategie für die 2nd Linie:

Frühere 1st Line Therapie

Diese Seite bitte ausfüllen, wenn Ihr(e) Patient(in) in der 1st Line bereits behandelt wurde.

F13. Welche Therapiemaßnahmen wurden im Rahmen der früheren 1st Line durchgeführt? Mehrfachnennung möglich

Induktionstherapie (Antikörper und/oder Chemotherapie)

Strahlentherapie

Hochdosis-Therapie mit allogener Stammzelltransplantation

Hochdosis-Therapie mit autologer Stammzelltransplantation

Supportive Therapie

Erhaltungstherapie

Andere

F14. Welche Therapieoption wurde für die Induktionstherapie in der früheren 1st Line ausgewählt? (falls durchgeführt)

R-CHOP

R-Benda

G-CHOP

G-Benda

R-CVP

R-Mono

Andere Option

F14.1. Anfang der Behandlung

F14.2. Ende der Behandlung (falls zutreffend)

F15. Welche Therapieoption wurde für die Erhaltungstherapie in der früheren 1st Line ausgewählt? (falls durchgeführt)

Rituximab

Interferon

Obinutuzumab (Gazyvaro)

Andere Option

F15.1. Anfang der Behandlung

F15.2. Ende der Behandlung (falls zutreffend)

F16. Begründen Sie bitte Ihre Therapiestrategie für die 1st Linie:

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Wir danken Ihnen sehr für Ihre Teilnahme!

Ihr O.I.s) Team